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2009年3月28日

入れ歯無料相談 お申し込みフォーム

入れ歯無料相談お申し込みは、こちらからお申し込みください。
入力いただいた電話番号、またはメールアドレスへ、日程確認の連絡をさせていただきます。
メールでも、丁寧にご相談させていただきますので、遠慮なくご連絡いただきたいと思います。

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*は入力必須項目です。
※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※携帯メールでお申し込みをする場合は、PCメールからの受信拒否を解除してください。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には 大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、
医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。

院内状況によっては、ご予約が少し先の日程になる場合もございます。
ご了承いただけますよう、どうぞよろしくお願いいたします。
なお、当院の入れ歯は保険では対応しておりません。

内容 入れ歯無料相談の申し込みをします 
診療の予約をします 
折り返し電話を希望します。(まずは電話での確認を希望します。) 
お名前 *必須例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須例)aaa@bbb.jp
メールアドレス(再入力) *必須※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
電話番号 *必須例)0312341234(半角英数字)
電話連絡ご希望日時 例)月曜日の12時~13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


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